Standardele ANMCS ciclul III, publicate în Monitorul Oficial: ce se schimbă pentru spitale

Documentare: 25 septembrie 2026. Am citit integral cele două anexe ale Ordinului președintelui ANMCS nr. 139 din 22 septembrie 2026, prin care au fost aprobate standardele ANMCS ciclul III și metodologia de evaluare și acreditare. Codurile din paranteze trimit la cerința din standard, iar trimiterile la articole privesc metodologia.

Standardele ANMCS ciclul III pentru unitățile sanitare cu paturi sunt oficiale. Ediția a III-a a fost aprobată prin Ordinul nr. 139/2026 și publicată pe 23 septembrie 2026 în Monitorul Oficial nr. 808 bis, împreună cu metodologia după care vor fi evaluate spitalele publice și private. Textul are 3 referințe, 30 de standarde, peste 120 de criterii și 433 de cerințe. Noutățile cu efectul cel mai mare privesc personalul, siguranța pacientului, inteligența artificială și sustenabilitatea. Metodologia schimbă și felul în care se verifică totul: un document nu dovedește, singur, că regula se aplică.

Pe 7 septembrie am analizat pe apsap.ro proiectul ediției a III-a, aflat atunci în consultare publică. Forma publicată păstrează direcția, dar mută coduri și rescrie câteva cerințe. O listă de conformare construită pe proiect trebuie refăcută, iar diferențele sunt explicate mai jos, cod cu cod.

Ce conține ediția a III-a a standardelor ANMCS?

Standardele au patru niveluri, definite la art. 2 din metodologie. Referința grupează standardele, criteriile și cerințele unui domeniu major, criteriul descrie un obiectiv specific sau un rezultat necesar, iar cerința stabilește ce trebuie realizat pentru îndeplinirea criteriului. Pentru evaluare, metodologia adaugă elementul măsurabil, prin care evaluatorul verifică fiecare cerință, precizând că acesta nu este un nivel distinct al standardelor (art. 5).

Nu orice cerință privește orice spital. Cele despre dializă, radioterapie, psihiatrie sau neonatologie se aplică doar unităților care au aceste activități. Metodologia numește situația „inaplicabilitate” și închide o portiță: lipsa documentelor, a resurselor, a organizării sau a implementării nu face o cerință inaplicabilă (art. 2 lit. jjj).

Ce trebuie să demonstreze spitalul despre personal?

În opinia mea, capitolul despre personal cere cel mai mult efort de pregătire. Standardul 01.03 nu se oprește la organigramă și la numărul de posturi: spitalul trebuie să măsoare cum lucrează oamenii, cu instrumente validate, la intervale stabilite în text. Multe dintre măsurători se fac cu participarea reprezentanților angajaților.

Monitorizarea lunară a gărzilor are un scop scris în standard: prevenirea sindromului de epuizare. Tema nu ține doar de spitale; în studiul APSAP despre burnout am analizat 2.053 de angajați după program, gen și tip de activitate. Într-o autoevaluare aș verifica întâi dacă cifrele lunare despre ore și gărzi ajung în planul anual de personal. Dacă rămân în două fișiere care nu se întâlnesc, cerința e bifată pe hârtie și ratată în practică.

Cine protejează personalul care raportează un eveniment advers?

Ediția a III-a leagă raportarea de protecție. Unitatea sanitară protejează legal personalul care raportează evenimente adverse și oferă suport psihologic structurat, inclusiv programe de sprijin între colegi (01.03.03.06). Separat, are canalele interne de raportare cerute de legislația privind protecția avertizorilor în interes public și analizează informațiile primite (01.03.03.05). Accesul confidențial la suport psihologic este cerut și după evenimente adverse severe, violență sau deces traumatic (01.03.04.02).

Cerințele se sprijină una pe alta. Spitalul raportează și analizează evenimentele adverse și incidentele near miss, cele în care prejudiciul a fost evitat la timp, și folosește concluziile ca să nu se repete (02.12.01.03). Un near miss ajunge în registru doar dacă asistenta sau medicul care l-a observat nu se teme să îl declare. De aceea cred că 01.03.03.06 decide, în practică, dacă 02.12.01.03 funcționează.

Tot la personal apar instruirea periodică împotriva violenței și agresiunii la locul de muncă, cu tehnici de de-escaladare și sisteme de alertă (01.03.05.04), și un sistem confidențial și imparțial pentru discriminare, hărțuire și conflicte (01.03.06).

Ce cer standardele pentru îngrijirea pacientului?

La referința Managementul clinic, pacientul beneficiază la timp de evaluare interdisciplinară atunci când problemele, riscurile sau deciziile depășesc competența unui singur profesionist, iar concluziile intră într-un plan comun (02.03.02.01). Personalul asigură îngrijirea completă și personalizată a pacientului (02.03.04.01). Din prima referință, standardul despre mediul de îngrijire cere ca în spital condițiile hoteliere să răspundă particularităților fiecărui pacient (01.09.01.01).

Planul de îngrijire primește reguli precise. Îl întocmește asistentul medical sau moașa, pe baza evaluării pacientului, cu intervenții independente și colaborative, în limitele competențelor (02.03.04.03). Planul se discută cu pacientul și reflectă preferințele și valorile lui (02.03.04.05), iar documentarea urmează principiile din ghidul STIMA (02.03.04.02). Durerea se evaluează de la primul contact, cu metode adaptate pacientului (02.02.02.02).

Pentru siguranță, pacientul este identificat prin cel puțin doi identificatori independenți înainte de tratament, recoltare, transfuzie, investigație, procedură sau transfer (02.12.01.04). Echipele de audit clinic includ obligatoriu medici, asistenți medicali și farmaciști și folosesc indicatori PROMs, adică rezultate raportate de pacient (02.14.01.03). Tot la mediul de îngrijire, unitatea sanitară identifică pacienții vulnerabili și îi protejează împotriva abuzului, neglijării și exploatării (01.09.01.11).

Dintre cerințele clinice, cea cu PROMs mi se pare cea mai interesantă. Pacientul devine sursă de date pentru evaluarea practicii medicale, pe lângă rolul pe care îl avea deja, de respondent la chestionarul de satisfacție de la externare.

Ce cer standardele despre inteligența artificială în spital?

Standardul 01.11 tratează împreună riscurile digitale și inteligența artificială, ca activitatea clinică să poată continua în siguranță. Spitalul inventariază sistemele digitale folosite în îngrijire, de la monitorizarea la distanță la aplicații și consultații virtuale, și stabilește cine răspunde de ele (01.11.01.01). Înainte de a introduce un sistem nou, evaluează necesitatea, interoperabilitatea, riscurile, efectul asupra fluxurilor de lucru și nevoile de instruire, cu consultarea utilizatorilor (01.11.01.02). Impactul etic și confidențialitatea digitală se evaluează conform GDPR, pentru fiecare sistem (01.11.01.05).

Pentru inteligența artificială, criteriul 01.11.02 cere utilizare sigură, validată, supravegheată și monitorizată. Unitatea sanitară ține evidența sistemelor de IA din activitatea clinică sau administrativă, cu scopul declarat al fiecăruia, și evaluează periodic efectul lor asupra siguranței pacientului (01.11.02.01). În decizia clinică se respectă prevederile legale, supravegherea rămâne umană, iar decizia aparține profesionistului medical (01.11.02.02). Spitalul urmărește și bias-urile algoritmice și păstrează alternative nedigitale pentru pacienții fără acces la tehnologie (01.11.02.03).

Comunicatul ANMCS leagă această cerință de spitalele publice. Textul standardului folosește însă formula „unitatea sanitară”, fără distincție, așa că un spital privat care folosește un asistent de programare sau un instrument de sprijin în imagistică are aceleași întrebări de lămurit. Pentru personalul care lucrează zilnic cu astfel de instrumente există cursul Utilizarea Inteligenței Artificiale, iar evaluarea de impact asupra datelor se face împreună cu responsabilul cu protecția datelor, rol pentru care Centrul de Formare APSAP organizează programul Responsabil cu Protecția Datelor.

Ce înseamnă sustenabilitatea în standardele de acreditare?

Standardul 01.10 cere ca serviciile spitalului să fie sustenabile pentru mediu și reziliente la riscurile climatice. Unitatea sanitară elaborează un plan strategic de sustenabilitate cu obiective măsurabile de reducere a emisiilor de carbon, termene pentru tranziția la surse regenerabile și responsabilități clare la nivelul conducerii (01.10.01.01). Monitorizează impactul asupra mediului și vulnerabilitatea serviciilor la factorii climatici (01.10.01.02), urmărește consumul de energie, apă, materiale și medicamente (01.10.02.01) și aplică măsuri de reducere a risipei (01.10.02.02). Conducerea aprobă obiectivele și verifică periodic stadiul lor (01.10.01.03).

Pentru un spital privat, termenul de trecere la surse regenerabile este o decizie de investiții, luată de acționari și de directorul financiar. Echipa de calitate nu o poate lua în locul lor. Poate cere însă ca cifrele de consum să fie aceleași în raportarea financiară și în planul de sustenabilitate, pentru că două valori diferite pentru același consum de energie ridică imediat întrebări.

Ce s-a schimbat între proiect și textul publicat?

Tabelul pornește de la analiza proiectului publicată pe apsap.ro pe 7 septembrie 2026 și o compară cu textul din Monitorul Oficial. Mai multe coduri s-au mutat, deci trimiterile la proiect nu mai corespund.

Cum verifică evaluatorii ANMCS după noua metodologie?

Metodologia pornește de la o frază pe care aș pune-o pe peretele oricărui birou de calitate: existența documentelor nu este suficientă dacă aplicarea regulilor, rezultatele și folosirea lor pentru îmbunătățire nu sunt demonstrate prin dovezi concordante (art. 1 alin. 3). Regula merge în ambele sensuri. Un document nu dovedește singur implementarea, iar lipsa unui document cu o denumire prestabilită nu atrage un calificativ nefavorabil dacă obiectivul se poate demonstra altfel (art. 4 alin. 4). Spitalul nu este obligat să producă documente speciale pentru comisie când activitatea se vede din practică și din înregistrările curente, cu excepția cazurilor în care legea cere expres un document (art. 4 alin. 2 lit. i).

Ce sunt elementele măsurabile?

Fiecare cerință aplicabilă se analizează, în măsura în care sunt relevante, pe patru dimensiuni, numite elemente măsurabile (art. 5). Evaluatorul acordă fiecăruia o valență: conform, conform parțial, neconform, neaplicabil, nu a fost cazul, neevaluabil sau documentat insuficient (art. 2 lit. eee). Nu dă punctaje și nu calculează nivelul cerinței; rezultatul iese dintr-un algoritm național unic (art. 24). Cerințele esențiale, a căror neîndeplinire poate genera un risc major, declanșează limitări stabilite dinainte prin algoritm (art. 2 lit. fff), iar după acreditare neîndeplinirea lor nu se compensează (art. 34 alin. 3).

Ce tehnici folosesc evaluatorii?

Pe lângă analiza documentelor, metodologia enumeră interviul, observarea directă, focus-grupul, simularea unor procese și tehnica Tracer, prin care evaluatorul urmărește pas cu pas parcursul unui pacient sau al unui proces (art. 28). Simularea se anunță la ședința de deschidere, fără ora și locul desfășurării, și nu implică pacienți reali. Interviul este confidențial, fără înregistrare audio-video, iar declarațiile făcute cu bună-credință nu pot aduce consecințe disciplinare angajatului. Reprezentanții angajaților participă la ședința de deschidere, la ședințele zilnice și la cea finală (art. 18).

Ce este o situație critică de siguranță?

Este o deficiență constatată în timpul evaluării care generează un risc grav și imediat pentru pacienți, personal, vizitatori, mediul de îngrijire sau continuitatea serviciilor (art. 18 alin. 26). Lista din metodologie include posibilitatea accesului persoanelor neautorizate în blocul operator, în ATI sau în neonatologie, transferul pacientului între salon și blocul operator în condiții care nu previn contaminarea, lipsa trasabilității sângelui, accesul necontrolat la panouri electrice, surse de oxigen sau gaze medicale, grupurile sanitare nefuncționale și deșeurile medicale gestionate cu risc grav. Comisia oprește imediat activitățile de evaluare și informează conducerea spitalului și ANMCS, iar ghidul evaluatorului nu poate adăuga situații noi (art. 18 alin. 28, art. 19).

„În ciclul al III-lea, procedura este doar primul pas în discuția cu evaluatorul. El vrea să vadă ce s-a întâmplat după ce ați aplicat-o: ce date ați adunat, ce ați schimbat și dacă schimbarea a funcționat. Pentru echipa de calitate asta înseamnă mai puțin timp pe dosare făcute pentru comisie și mai mult timp în secții, lângă oamenii care lucrează cu pacientul.”

Bogdan-Costin FÂRȘIROTU, Președinte, Centrul de Formare APSAP

Ce termene are spitalul în ciclul al III-lea de acreditare?

Termenele din metodologie sunt maxime pentru toate părțile, iar depășirea celor care țin de ANMCS nu poate produce efecte defavorabile spitalului (art. 43 alin. 1).

Două reguli merită reținute separat. Documentele din secțiunea „Documentele calității” din CaPeSaRo se încarcă până la începutul pre-vizitei, după care aplicația blochează încărcarea (art. 11 alin. 5 lit. f). Spitalele cu certificat valabil din ciclul al II-lea care nu s-au înscris în ciclul al III-lea sunt monitorizate până la expirarea certificatului, după standardele pe baza cărora au fost acreditate (art. 43 alin. 4).

Ce nu știm încă despre acreditarea în ciclul al III-lea?

ANMCS a anunțat că urmează elaborarea instrumentelor de evaluare. Metodologia enumeră actele care trebuie aprobate separat: cadrul elementelor măsurabile și algoritmul de calcul, registrul dependențelor dintre elemente, lista proceselor evaluabile și listele de verificare, calculul duratei vizitei, taxa și categoriile de acreditare (art. 42). Până la publicarea lor, o estimare a categoriei pe care ar obține-o un spital nu are bază în textul oficial. Nicio cerință sau regulă de calcul nepublicată înainte nu poate fi folosită la evaluare (art. 41 alin. 2), iar standardele, ponderile și pragurile nu se schimbă pe durata ciclului (art. 43 alin. 3).

Ce se poate face acum? Aș porni cu o autoevaluare pe cele 433 de cerințe, filtrată după profilul spitalului, cu o coloană pentru dovada din activitatea curentă și una pentru responsabil. Autoevaluarea oficială servește la construirea planului de îmbunătățire și nu determină rezultatul evaluării (art. 12 alin. 5), deci merită făcută sincer.

Ce rol are echipa de calitate și unde intră formarea?

Structura de management al calității coordonează metodologic monitorizarea, evaluarea și îmbunătățirea, împreună cu responsabilii proceselor (01.07.01.01). Metodologia adaugă o precizare pe care, în opinia mea, ar trebui să o citească fiecare manager: autoevaluarea este coordonată de structura de calitate, cu participarea conducerii, dar structura de calitate nu implementează cerințele în locul secțiilor care fac activitatea (art. 12 alin. 4). Responsabilul cu managementul calității coordonează; nu scrie singur tot dosarul.

Formarea apare în standard ca proces verificabil. Spitalul are un plan de formare continuă cu surse de finanțare (01.03.01.04), stabilește nevoile individuale de instruire din evaluarea performanței (01.03.01.05) și evaluează impactul programelor asupra performanței angajaților și a calității serviciilor (01.03.01.06). Sunt cerute și instruiri punctuale: de-escaladarea agresiunii (01.03.05.04), recunoașterea limitelor propriei competențe (03.03.01.04), riscurile tehnologice (01.08.02.12). Pentru un furnizor de formare, 01.03.01.06 este cerința care ne privește direct: spitalul va trebui să arate ce s-a schimbat în activitate după curs, nu doar lista participanților.

Cum te pregătește cursul Managementul Calității Serviciilor de Sănătate pentru ciclul al III-lea?

La Centrul de Formare APSAP, cursul Managementul Calității Serviciilor de Sănătate este autorizat de Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate, are 36 de ore online și se încheie cu examen în fața unei comisii desemnate de ANMCS. Certificatul de absolvire este emis de ANMCS, cu supliment descriptiv. Pentru personalul din structura de management al calității, cursul recunoscut de ANMCS este condiție de angajare, potrivit Ordinului nr. 1.312/250/2020. ANMCS acreditează unitățile sanitare și autorizează programele de formare în managementul calității; termenii se amestecă des în căutări, iar ghidul despre cursurile acreditate sau autorizate explică diferența pentru programele de formare profesională.

Cine predă cursul Managementul Calității Serviciilor de Sănătate?

Cei trei lectori vin din zone diferite ale acreditării. Alexandra-Haritini Iutis lucrează în ANMCS, unde a condus Unitatea de Standarde pentru Serviciile de Sănătate. Diana-Loreta Păun este medic primar endocrinolog, profesor universitar la Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila și șef al Secției Clinice Endocrinologie din Spitalul Universitar de Urgență București, deci aduce perspectiva managementului clinic. Cătălina Bordianu-Calangiu este avocat în Baroul București din 2007 și expert al ANMCS pentru standardul de etică și relația cu pacientul, adică zona referinței 03.

Întrebările despre trecerea la ediția a III-a le poți pune lectorilor în sesiunile live și, între sesiuni, prin modulul de contact cu formatorul din platforma de e-learning. Criteriile după care poți compara programul cu alte oferte sunt adunate în ghidul despre alegerea cursului Managementul Calității Serviciilor de Sănătate, iar lucrurile pe care le poți verifica la orice program APSAP înainte de înscriere sunt în pagina De ce Centrul de Formare APSAP.

Despre Centrul de Formare APSAP

Centrul de Formare APSAP este numele sub care activează Fundația Centrul de Formare APSAP, înființată în 2014 de o echipă care lucrează în formarea adulților din 2006. Organizația are 27 de autorizări și recunoașteri oficiale, printre care programul autorizat de ANMCS, și a pregătit peste 250.000 de participanți. Pe profilul Google al Centrului de Formare APSAP sunt peste 15.500 de recenzii, cu media 5. Platforma proprie de e-learning are peste 500 de ore de lecții. Aproximativ 85% din activitate se adresează companiilor, organizațiilor și profesioniștilor, iar circa 15% sectorului public. Istoricul organizației este pe pagina Despre APSAP, iar pentru întrebări despre înscriere echipa răspunde pe pagina de contact.

Surse

• Ordinul președintelui ANMCS nr. 139 din 22 septembrie 2026 privind aprobarea Ediției a III-a a Standardelor ANMCS pentru acreditarea unităților sanitare în ciclul al III-lea, Monitorul Oficial nr. 808 din 23 septembrie 2026; anexa nr. 1 (standardele) și anexa nr. 2 (metodologia), în Monitorul Oficial nr. 808 bis.
• Comunicatul ANMCS din 24 septembrie 2026 privind publicarea standardelor în Monitorul Oficial.
• Analiza proiectului ediției a III-a, publicată pe apsap.ro pe 7 septembrie 2026.

Întrebări frecvente despre standardele ANMCS ciclul III

De când se aplică standardele ANMCS ciclul III?

Ediția a III-a a fost aprobată prin Ordinul președintelui ANMCS nr. 139 din 22 septembrie 2026 și publicată în Monitorul Oficial pe 23 septembrie 2026. Se aplică evaluărilor din ciclul al III-lea de acreditare. Dacă spitalul tău are un certificat valabil din ciclul al II-lea și nu s-a înscris încă în ciclul al III-lea, este monitorizat până la expirarea certificatului după standardele pe baza cărora a fost acreditat. Calendarul practic depinde și de actele care urmează: elementele măsurabile, algoritmul, listele de verificare și categoriile de acreditare.

Standardele ANMCS ciclul III se aplică și spitalelor private?

Da. Ediția a III-a privește unitățile sanitare cu paturi, iar ANMCS a prezentat-o ca aplicabilă spitalelor publice și private. Cerințele sunt formulate pentru „unitatea sanitară”, fără o categorie separată pentru privat, inclusiv cele despre inteligența artificială, sustenabilitate și personal. Unele cerințe depind de profil: dializa, psihiatria, radioterapia sau neonatologia contează doar dacă ai aceste activități. Metodologia precizează că lipsa documentelor sau a resurselor nu face o cerință inaplicabilă.

Mai contează documentele la evaluarea ANMCS?

Contează, dar nu sunt suficiente singure. Metodologia spune că existența unui document nu demonstrează implementarea și că lipsa unui document cu o anumită denumire nu atrage automat un calificativ nefavorabil, dacă poți dovedi obiectivul altfel. Evaluatorul urmărește practica reală prin observare directă, interviuri, înregistrări și tehnica Tracer. Excepția rămâne situația în care legea cere expres un document, o procedură sau o evidență.

Ce sunt elementele măsurabile din metodologia ANMCS?

Elementul măsurabil este componenta operațională a unei cerințe, pentru care evaluatorul adună dovezi și acordă o valență: conform, conform parțial, neconform, neaplicabil, nu a fost cazul, neevaluabil sau documentat insuficient. Fiecare cerință aplicabilă se analizează, în măsura relevanței, pe patru dimensiuni: capacitate, implementare, rezultate și îmbunătățire. Evaluatorul nu dă punctaje. Rezultatul se calculează printr-un algoritm național unic, ale cărui ponderi și praguri se aprobă printr-un act separat.

Ce se întâmplă dacă evaluatorii găsesc o situație critică de siguranță?

Comisia de evaluare oprește imediat activitățile vizitei, informează conducerea spitalului și ANMCS și consemnează dovezile într-un proces-verbal. Spitalul ia de îndată măsurile de protecție. Lista situațiilor este închisă și include, de exemplu, posibilitatea accesului persoanelor neautorizate în blocul operator, în ATI sau în neonatologie, accesul necontrolat la surse de oxigen și gaze medicale sau lipsa trasabilității sângelui. ANMCS decide apoi suspendarea sau întreruperea vizitei.

Ce curs urmezi dacă lucrezi în structura de management al calității?

Pentru personalul din structura de management al calității, cursul recunoscut de ANMCS este condiție de angajare, potrivit Ordinului nr. 1.312/250/2020. La Centrul de Formare APSAP, programul Managementul Calității Serviciilor de Sănătate este autorizat de ANMCS, se încheie cu examen în fața unei comisii desemnate de ANMCS, iar certificatul de absolvire îl primești de la ANMCS. Lucrezi cu fișa de autoevaluare, cu indicatori, cu riscul clinic și cu auditul clinic, adică exact zonele pe care ediția a III-a le verifică în practică.

Bogdan-Costin Fârșirotu, Președinte, Centrul de Formare APSAP.